ご自身の情報を入力します 入力内容の確認を行います 登録完了です 第41回日本糖尿病合併症学会ワークショップ / 優秀演題セッション 座長 就任依頼につきまして 恐れ入りますが、下記項目につきまして、ご記入をお願いいたします。 ご登録のご氏名表記にてプログラム集等に掲載をさせていただきます。 依頼ID 必須 ご依頼状に記載のID(半角数字)をご記入ください。 例）1000 ご就任諾否 必須 ※どちらかにチェックをお願いいたします。 諾 否 ご推薦者 代理の候補がおられましたらご推薦ください(内諾不要)。最終的な調整は事務局に一任をお願いいたします。 例：田中 太郎（〇〇大学〇〇科）／×××@××× 氏名 必須 姓 名 氏名カナ 必須 セイ メイ 抄録集に記載するご所属(施設名) 必須 例）独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター 抄録集に記載するご所属(部・科名) 必須 例） 糖尿病・内分泌内科 ※部・科名がない場合は「なし」とご記入ください。 卒年 必須 学部卒業年度を西暦でご回答をお願いいたします。（例）1987年 メールアドレス 必須 会員情報① 必須 「一般社団法人日本糖尿病合併症学会」の会員/非会員をご回答ください。 日本糖尿病合併症学会 会員 日本糖尿病合併症学会 非会員 会員情報② 必須 「一般社団法人日本糖尿病学会」の会員/非会員をご回答ください。 日本糖尿病学会 会員 日本糖尿病学会 非会員 郵便番号 必須 例）000-0000（ハイフンあり） 今後のご連絡に使用いたしますのでご登録をお願いいたします。 都道府県 必須 --- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所 必須 電話番号 必須 例）03-1234-5678 ※座長に関するお問い合わせはprogram-41jsdc@pacmice.jpへご連絡をお願い申し上げます。 通信欄 個人情報取扱いについて（クリックしてお読みください） プライバシーマーク制度 個人情報取扱いについて 必須 同意する 【ワークショップ / 優秀演題セッション 座長依頼・本システムに関するお問い合わせ】第41回日本糖尿病合併症学会 運営事務局 一般演題担当株式会社プロアクティブE-mail：program-41jsdc@pacmice.jp【学会全体に関するお問い合わせ】第41回日本糖尿病合併症学会 運営事務局日本コンベンションサービス株式会社E-mail：p-41jsdc@convention.co.jp 申込内容の確認
